Desde 2016 venho escrevendo sobre modelos de remuneração, em especial sobre o captation, que tem como base a fixação de um valor por pessoa como remuneração da Operadora de plano de saúde para o prestador de serviços....de lá pra cá pouca coisa mudou. Há alguns anos a grande dificuldade era ter parâmetros necessários para a correta negociação dos valores a ser praticados.
Em recente pesquisa desenvolvida com mais de 100 clientes Prospera, constatamos que para o ano de 2019 rever os modelos de remuneração é uma decisão estratégica e se destaca no ranking de prioridades e desafios para as diversas operadoras em todo o país.
Atualmente conhecemos modelos alternativos de remuneração que visem melhor gestão da sinistralidade e de custos assistenciais, dentre eles ressaltamos:
- Orçamento Global que se trata de meta ou limite para o gasto de uma determinada unidade de saúde que ree as despesas de forma global;
- Transposição de parte de custo fee for service para diária ou construção de conceito diária global, semi global;
- Capitation;
- Capitation reverso; cujo objetivo é que o beneficiário passe a lidar diretamente com o prestador e o papel da operadora de saúde seja a venda de redes privadas de serviços médico-hospitalares, no qual o pagamento pelos mesmos será feito diretamente aos estabelecimentos: hospitais, clínicas, laboratórios, que se organizariam em redes por critérios pré-estabelecidos;
- Remuneração por performance, que condiciona o nível de remuneração à melhoria nos resultados e na qualidade do atendimento assistencial;
- Bundles: pagamento por pacote de atendimento.
Cada modelo apresenta vantagens e riscos que devem ser observados, como por exemplo: inexistência de glosas, redução de despesas administrativas, admissões de internações necessárias (no caso de prestador hospitalar), aumento no número de diárias, entre outros.
Para definição do modelo de remuneração, é importante também avaliar individualmente a histórico da relação, nível de parceria, resultado e objetivo a ser alcançado com cada prestador.
Sabemos que a mudança de remuneração, seja ela em qualquer um dos modelos acima citados, abala diretamente a responsabilidade do prestador e a forma mais eficaz de minimizar os riscos é transformar a forma de pagamento por demanda em pagamento baseado em valor.
Para falarmos de pagamento baseado em valor a grande discussão é como quantificar a entrega de valor para o paciente.
Podemos encontrar disponíveis no mercado diversas ferramentas que nos apoiem na qualificação dos prestadores, conforme podemos observar no conteúdo publicado sobre Modelos de Remuneração – Discussões e Readequações necessárias
Uma das opções é ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement) uma metodologia já consagrada do mundo para a medição de resultados em valor, por avaliar os desfechos a partir do olhar do paciente, como ele se sente em relação ao tratamento, ao atendimento e à internação.
Quer saber como novos modelos podem impactar em seu negócio? A Prospera pode te ajudar com estudos baseados em análise de dados, seja para a operadora de plano de saúde ou para o prestador de serviços; de forma personalizada fomentando as negociações entre as operadoras e seus prestadores focados na entrega de valor.
Lenisa Spinola
Gestão de Negócios
Data da notícia:
11/04/2019